손해율과 전쟁을 위해 실손보험이 개편되는 가운데 기존 가입자들 사이에서는 '리모델링'을 놓고 셈법이 복잡하다. /뉴시스

[더팩트ㅣ김정산 기자] 손해율과 전쟁을 위해 실손보험이 개편되는 가운데 기존 가입자들 사이에서는 '리모델링'을 놓고 셈법이 복잡하다. 5세대 실손보험은 납입 보험료 부담을 낮출 수 있지만, 일부 담보에선 자기부담금이 높아지고 보장은 축소된다는 점을 유의해야한다.

14일 금융권에 따르면 금융위원회와 금융감독원, 손보업계는 5세대 실손보험 출시를 준비하고 있다. 5세대 실손보험은 비급여를 중증과 비중증으로 나눠 보장을 차등 적용하면서 손해율을 관리하는 상품이다. 당초 이달 공개 예정이었지만, 비급여 축소를 놓고 관계 기관 간 잡음이 발생하면서 출시에 난항을 겪고 있다. 당초 이달 공개 예정이었던 만큼 업계에서는 상반기 출시에 무게가 실린다.

◆ "보험료 부담 완화 vs 보장 축소" 구조 변화 뚜렷

5세대 실손보험의 장단점은 뚜렷하다. 도수치료나 체외충격파 등 비급여 치료를 이용하는 빈도가 낮은 가입자의 경우 보험이 낮아진다. 보험사 입장에선 손해율 관리가 수월해지면서 향후 소비자에게 부과하는 보험료 인상 압력도 완화될 수 있다. 암·심장·뇌혈관질환 등 중증 질환에 대한 보장이 유지되는 만큼 중대 질병에 대비하기 위한 기본적인 의료 안전망 기능도 누릴 수 있다.

기존 실손보험에서 제외됐던 임신 및 출산 관련 의료비도 5세대 실손에는 포함된다. 출산 장려 정책에 발맞춰 선천성 뇌 질환과 난임 치료 등의 보장이 강화됐다. 자녀 계획이 있는 부부에게 매력적인 대목이다.

반면, 비급여 항목 치료의 보장 한도와 횟수가 줄어든다. 관련 치료를 받는 가입자의 보장 범위가 축소되는 것이다. 그중 손보업계가 골머리를 앓던 도수치료와 비급여 주사제 등의 보장은 줄거나 특약으로 분리될 가능성도 있다. 이번 개편의 핵심이 비중증 비급여의 연간 보장 한도를 기존 5000만원에서 1000만원으로 대폭 줄이는 방안인 만큼 비급여 처방을 자주 받는 가입자에게 불리한 구조를 갖추고 있다.

업계에서는 5세대 실손 가입을 앞두고 기존에 가입했던 보험 증권을 꺼내보라고 권고했다. 기존에 출시했던 1~4세대 보험의 보험 범위나 한도가 큰 것은 사실이지만, 우선순위는 피보험자에게 적합한 상품을 유지하는 것이다. 아울러 5세대 실손 출시를 앞두고 금융당국과 보험업계가 함께 고민했던 만큼 단순 혜택 축소보단 실효성에 초점을 맞췄다고 보는 시각이다.

실제로 업계는 보험 리모델링을 두고 단순 해지나 교체가 아닌 보장 재점검 과정으로 해석한다. 기존 계약에서 중복된 담보나 활용도가 낮은 특약을 정리하는 과정이다.

단순 보험료 절감 목적의 조정도 경계해야한다. 기존에 유지하던 상품을 한 번 해지할 경우 동일한 상품에 재가입하는 것은 불가능하기 때문이다. 가입 시점의 연령과 건강 상태에 따라 보장 공백이 발생할 수 있다. 신규 보험에 가입할 때 특약이나 보장 구조 등을 면밀하게 검토해야 한다.

한 보험업계 관계자는 "5세대 실손보험의 취지는 무작정 보험 혜택을 축소해 보험사의 배를 불리려는 것이 아니다"라며 "실손보험 구조를 재산정해 의료 남용 줄이고 선량한 보험자의 이익을 챙겨주려는 것이다"라고 설명했다.

이찬진 금융감독원장이 5세대 실손보험 공개를 앞두고 절판 마케팅을 향해 단속을 경고했다./ 이새롬 기자

◆ 과잉영업 차단 및 세대전환 연착륙 '이중 과제' 부상

아직까지 시장의 반응은 미온적인 것으로 풀이된다. 4세대 보험이 처음 출시됐던 지난 2021년에도 보험료 50% 할인, 무심사 전환, 전환 후 추가 할인 등 인센티브를 내놓으며 연착륙을 유도했지만, 자기부담 증가와 비급여 진료 보장 축소 우려가 맞물리면서 전환 유인은 크지 않았다.

문제는 1~4세대를 거치면서 최신 실손보험의 불신이 커졌다는 점이다. 과잉진료를 억제하겠다는 취지였지만, 결과적으로 자기부담률은 단계적으로 높아지고 비급여 진료에 대한 보장 기준도 엄격해졌다. 5세대 실손보험의 정책 실효성을 높이기 위해선 기존 가입자의 계약 전환 등 리모델링 유도가 핵심 과제로 꼽히지만, 난항이 불가피할 전망이다.

이에 5세대 실손보험 전환을 유도하기 위한 자구책을 마련하는 것으로 전해진다. 1~2세대 보험 증권을 재매입하면 보험료를 낮추는 등 인센티브를 제공하는 방안이 유력하다. 과거 4세대 전환 당시 저조했던 이동률을 감안하면 소비자들이 체감할 수 있는 유인 구조를 강화해야 한다는 목소리도 함께 나온다.

5세대 출시를 미끼로 4세대 가입을 부추기는 영업행위도 강하게 단속한다. 이찬진 금융감독원장은 지난달 "기존 4세대 상품 절판 마케팅과 신규 가입 시 주계약 외 별도 상품을 연계하는 끼워팔기가 횡행할 우려가 크다"라며 "불공정 영업 행위가 발생하지 않도록 전면적으로 점검하고 강력하게 지도할 것"이라고 당부했다.

특히 오는 하반기부터 보험대리점(GA)사에도 1200% 룰을 전면 적용하고 수수료 분급 체계도 순차적으로 적용된다. 보험 영업에 성공해도 단기간에 수령할 수 있는 인센티브가 줄어드는 셈이다. 5세대 실손보험 출시를 앞두고 무리한 영업에 나서기 좋은 환경이 조성되면서, 각별한 주의가 요구되는 시점이다.

또 다른 보험업계 관계자는 "지인이라도 불필요한 보험 가입이나 리모델링을 제안한다면 경계할 필요가 있다"라며 "최근에는 보험업계가 복잡한 보험용어를 쉽게 풀어내는 등 노력을 기울이고 있는 만큼 본인이 가입한 보험 증권을 살펴보길 권고드린다"고 말했다.

kimsam119@tf.co.kr