신경성형술·보습제도 사례별 판단
[더팩트│황원영 기자] 최근 건강보험이 적용되지 않는 비급여 치료와 관련해 실손의료보험(실손보험) 보장 여부를 둘러싼 분쟁이 잇따르고 있다. 이에 금융감독원은 24일 실손보험 가입자가 유의해야 할 사례를 소개하며 약관 확인의 중요성을 강조했다.
대표적으로 비만 치료 목적의 위소매절제술이나 체중 감량 효과가 있는 약제(삭센다, 위고비 등)는 실손보험 약관상 보상받지 못할 수 있다. 일례로 실손보험 가입자 A씨는 병원에서 비만을 진단받고 위소매절제술을 받은 뒤 보험금을 청구했지만, 보험사는 약관에 따라 비만은 보상하지 않는 손해라며 지급을 거절했다. B씨 역시 고혈당증 진단 후 삭센다를 처방받았지만, 보험사는 전액 비급여 항목이고 일상생활에 지장이 없다는 이유로 보험금 지급을 하지 않았다.
다만, 비만이 아닌 당뇨 등 다른 질환의 치료 목적이라면 상황이 달라진다. 보건복지부에 따르면 비만 자체는 비급여 항목이지만, 고혈압이나 당뇨병 등 관련 합병증 치료 목적의 진료·수술·약제 처방은 건강보험 요양급여 대상이다. 이 경우 본인부담금은 실손보험으로 보상이 가능하다.
척추에 약물을 투입해 통증을 완화하는 신경성형술(PEN)도 주의가 필요하다. 실손보험에서 입원의료비로 보장받기 위해서는 단순히 입원서류를 제출하는 것만으로는 부족하다. 입원 필요성이 인정되지 않을 경우 통원의료비 한도에서만 보상받을 수 있다.
건강보험심사평가원은 2022년 PEN 시술 사례 18건에 대해 "입원해 관찰이 필요한 상태변화나 일상생활 제한이 없는 경우 입원료 지급을 불인정한다"고 밝힌 바 있다. 법원 또한 입원의료비 지급 여부는 형식적 요건이 아닌 △6시간 이상 병원 체류 △환자의 증상 등 실질적 필요성에 따라 판단해야 한다고 판시했다.
보습제(MD크림) 구입비용도 실손보험 보상 대상에서 제외될 수 있다. 피부건조증 치료를 위해 병원에서 의사 처방을 받아 구입한 제품이라도, 실손보험은 '의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용'만 보장한다. 2018년 대법원은 병원에서 판매되는 보습제 구입비는 의사가 아닌 제3자가 주체가 되는 행위로 보고 보험금 지급 대상이 아니라고 판결했다. 병원에서 구입한 보습제를 개인간 거래할 경우 관련법 위반에 해당하니 유의가 필요하다.
한편 실손보험 가입자가 연속해 3개월 이상 해외에 체류한 경우, 해당 기간의 보험료를 환급받을 수 있다. 단, 환급을 위해서는 체류 기간을 입증할 수 있는 서류가 필요하며, 계약 해지 전 보험사에 환급 가능 여부를 반드시 확인해야 한다. 만기 계약의 경우 상법상 소멸시효가 지나기 전까지 환급 요청이 가능하다.
금감원은 "비급여 항목이 많아진 의료 환경에서 실손보험 보장 범위에 대한 명확한 이해가 중요하다"며 "치료 전 보장 여부를 미리 확인하고, 약관 내용을 꼼꼼히 살피는 습관이 필요하다"고 당부했다.
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