7월부터 판매…계약 전환 철회기간 6개월[더팩트│황원영 기자] 병원에 자주 가면 보험료가 최대 4배 오르는 4세대 실손의료보험(실손보험)이 7월1일부터 판매된다. 비급여 이용량이 적으면 보험료를 할인받아 저렴하게 이용할 수 있다. 반면, 실손보험금 주요 지급항목인 도수치료·비타민 주사 등의 보장을 줄인 만큼 보험 갈아타기에 신중해야 한다.
1일 보험업계에 따르면 금융감독원은 지난달 30일 실손보험 상품구조 개편에 따라 표준약관(보험업감독업무시행세칙)을 개정했다.
4세대 실손보험은 급여(주계약)와 비급여(특약)를 분리하고, 비급여에 대해서는 의료 이용량에 따라 보험료를 5단계로 차등 적용하는 것이 핵심이다. 현행 3세대 실손보험은 기본형과 특약형이 결합된 상품구조다. 특약의 경우 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자의 보험료 증가로 이어진다는 지적을 받아왔다.
4세대 실손보험은 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 0원일 때 기준 보험료 대비 5% 내외를 할인해준다. 반면, 보험금 지급액이 100만 원 이상~150만 원 미만이면 보험료를 100% 인상한다. 보험금 지급액 150만 원 이상~300만 원 미만은 200%, 300만 원 이상일 때는 최대 300% 할증을 적용하는 방식이다. 비급여 보험금을 탔더라도 100만 원 미만이면 보험료 변동이 없다.
보험금 지급액에 따라 작게는 2배, 많게는 4배까지 보험료가 뛴다. 반면 할인폭은 5% 안팎에 불과해 실손보험을 갈아타고자 할 때 꼼꼼히 따져봐야 한다는 목소리가 나온다.
불필요한 의료이용을 방지하기 위해 가입자들의 자기부담율도 높아진다. 현재 10~20%인 급여 부분 자기부담률은 20%로, 20~30%인 비급여 부분 자기부담률은 30%로 각각 상향조정된다. 병원 규모에 따라 1만~2만 원을 부담했던 비급여 통원치료 시 최소 공제금액은 3만 원으로 인상했다. 급여 항목은 습관성 유산, 불임, 인공수정 합병증 등 불임 관련 질환 보장을 확대한다.
그동안 일부 이용자들의 과잉의료로 보험금 누수 논란을 빚은 도수치료와 비급여 주사제의 경우 보장범위가 제한된다. 도수치료는 매 10회 실시마다 병적 완화 효과가 있는 경우에 한해 추가 보장하고, 연간 최대 50회까지만 보험 청구를 할 수 있다. 비타민 주사, 영양제 등 비급여 주사제는 약사법령에 의해 신고·허가된 사항에 따라 투여한 경우만 보장한다. 외모 개선 목적의 양악수술과 흉터제거술은 보장에서 제외된다.
반면, 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환, 출생 자녀의 선천성 뇌 질환 등 급여 부분 보장은 확대된다. 치료 필요성이 인정될 경우 여드름 같은 피부 질환도 보장된다.
기존 실손 가입자가 4세대 실손으로 쉽게 전환할 수 있도록 보험사 심사는 최소화하기로 했다. 전환 후 기존상품으로 되돌아 갈 수 있는 계약전환 철회 기간은 현행 15일에서 6개월로 연장한다. 따라서 4세대 실손보험 가입자들은 6개월 내 기존 상품으로 복귀할 수 있다.
금감원은 4세대 실손보험 표준약관이 적용되면 보험료가 현행 3세대 실손보험 대비 약 10% 줄어들 것으로 전망했다. 40세 남자를 기준으로 1~4세대 보험료를 비교해보면 올해 월 보험료는 1세대 보험 기준 4만2467원, 2세대 2만2753원, 3세대 1만2184원, 4세대 1만877원으로 추산됐다.
이번 표준약관에는 금융소비자보험법 시행에 따른 소비자 권리·의무사항도 반영했다. 청약철회권, 약관 교부 방법, 위법계약해지권 및 환급금, 중대사유 계약해지 요건 강화와 관련한 내용이 개정되거나 새롭게 담겼다.
금감원은 17일까지 홈페이지를 통해 개정안을 사전예고하고 7월1일부터 확정·시행할 방침이다.
wony@tf.co.kr
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